每一部分都準備好了，醫院就準備好了嗎？ － 災害應變管理中的「合成謬誤」

 

醫院是一個高度複雜的組織。

面對災害管理這樣龐大的工作，我們很自然會把問題拆開：火災由工務或總務單位負責，大量傷病患由急診部門負責，資訊系統中斷由資訊單位負責；醫院建立HICS後，再把工作分給不同部門；各病房規劃自己的疏散方式；不同災害則分別建立地震、火災、停電、大量傷病患等應變計畫。

這些做法本身並沒有錯。

複雜的問題本來就需要被拆解，才能分工、規劃與管理。

真正需要注意的，是我們可能在不知不覺中多做了一個推論：

每一部分都準備好了，所以整個醫院也準備好了。

但這個推論，未必成立。

這正是邏輯學中所說的「合成謬誤」（fallacy of composition）：因為組成整體的各個部分具有某種性質，就推論由這些部分組成的整體也必然具有相同性質。

合成謬誤並不是說「部分做對了，整體一定會錯」，而是提醒我們：

不能只因為部分成立，就假定整體必然成立。

而在高度分工、彼此相依，又必須共享有限資源的醫院裡，這個問題尤其值得注意。

 

一、有主責，不等於有能力

醫院常會為不同災害指定主責單位。

火災由工務或總務單位負責，大量傷病患由急診部門負責，資訊系統中斷由資訊單位負責，傳染病由感染管制單位負責。

這樣的安排很合理。災害整備需要有人負責推動，否則很容易變成「大家都有責任，也就沒有人真正負責」。

問題出現在我們進一步認為：

每一種災害都有主責單位，所以醫院已經具備各種災害的應變能力。

以火災為例。

工務或總務單位可以確認消防設備、火警系統、排煙系統、緊急電力與消防隊聯繫機制，也可以把這些工作做得非常完整。

但是，醫院真正發生火災時，需要處理的事情遠不只是消防設備。

病房可能需要決定哪些病人先疏散；醫療人員必須判斷哪些治療可以暫停；後勤需要提供輪椅、推床、氧氣與安置空間；保全需要管制動線；行政與資訊系統需要持續掌握病人的位置；醫院還必須決定哪些區域停止運作、哪些醫療功能必須維持。

火災可以有一個主責整備的單位，但火災並不是某一個單位的災害。

大量傷病患也是如此。

急診可以把檢傷、急救區、人力召回與傷患流向規劃得非常完整，但當大量傷患真正進入醫院之後，很快就會影響影像、檢驗、手術室、加護病房、病房、藥劑、血庫、後勤、保全與行政。

因此：

指定主責單位，是分配責任；不是建立組織能力。

災害可以有主責單位，但災害應變不能只是主責單位的事。

 

二、有分工，不等於有整合

當醫院知道災害不能只靠一個單位處理，下一步往往就是建立跨部門的應變組織，例如HICS。

執行部門負責醫療與相關行動，計劃部門蒐集資訊、分析情勢，後勤部門處理人力、設備與物資，財務行政部門則處理採購、成本與行政需求。

於是另一個看似合理的推論可能出現：

每一個HICS部門都知道自己該做什麼，而且都把自己的事情做好，整個組織自然就能正確應變。

但「大家都有工作做」，和「大家正在共同完成同一件事」，其實是兩回事。

例如強烈地震發生後，執行部門忙著處理急診湧入的大量傷患，同時協助受損區域進行病人疏散；計劃部門開始調查全院可用床位、彙整各單位回報的災損情形；後勤部門則派員搶修受損設施，並安排住院病人與工作人員的餐食及其他後勤需求。

從各部門的職責來看，這些工作似乎都沒有錯。但如果執行部門忙於傷患處置與疏散，沒有即時回報所發現的災情與資源需求，計劃部門所彙整的災損與床位資訊就可能不完整；如果計劃部門掌握的資訊沒有進一步轉化為整體的優先順序，後勤部門也可能忙著修復受損設施，卻沒有優先處理目前最影響醫療運作或病人安全的區域。

每個部門都可能在做「就自身職掌而言合理而必要的事」，但這些事未必能彼此銜接，最後也未必能形成組織層級正確而一致的應變行動。

此時真正需要回答的是：醫院現在最優先的目標是什麼？

是繼續擴大傷患收治？先處理受損區域的病人移動？把有限的運送人力與設備優先配置到哪裡？哪些醫療功能必須維持，哪些可以暫時降載？

這些問題無法由任何一個部門單獨回答。

如果執行、後勤與計劃部門只是各自依照所掌握的資訊採取行動，即使每個部門的判斷就自身職掌而言都合理，彼此之間仍可能出現資源競爭、優先順序不一致，甚至一個部門的行動反而增加另一個部門的困難。

因此，HICS 的價值不只是把工作分給不同部門，更重要的是把不同部門掌握的資訊、需求與限制帶進共同的決策過程，形成一致的事件目標與行動優先順序。

各部門完成自己的工作，不等於組織完成了共同任務。

有分工，還必須有整合。

 

三、個別可行，不等於同時可行

問題再往上一層，就會碰到「同時性」。

假設醫院每個病房都有自己的火災疏散計畫，而且每個病房都做過演習。

九樓病房演習成功。

十樓病房演習成功。

十一樓病房演習也成功。

我們很容易因此認為：這三個病房都有疏散能力。

但這些演習可能隱藏了一個重要前提：每一次都只有一個病房需要疏散。

九樓演習時，其他單位可以派人支援；十樓演習時，醫院也可以把輪椅、推床與人力集中到十樓。

如果某個事件造成九樓、十樓與十一樓同時需要疏散，情況就完全不同了。

三個單位可能同時需要支援人力，同時需要輪椅、推床與氧氣，同時使用相同的電梯、樓梯與疏散動線，也可能同時需要相同的安置空間。

每個病房單獨提出的需求都合理，但把所有需求放在一起之後，醫院可能根本沒有足夠的資源。

這時真正的問題已經不是：

「每個病房會不會疏散？」

而是：

「當多個災點同時需要疏散時，醫院如何決定優先順序、分配有限資源，並維持其他必要醫療功能？」

這也是為什麼單一單位的演習成功，不能直接被解讀為全院的疏散能力已經得到驗證。

單一災點的成功，不能直接推論多災點同時發生時仍然成功。

個別可行，不代表同時可行。

 

四、單一可行，不等於複合可行

再往上一層，就是複合式災害。

假設一家醫院已經有地震應變計畫，也有火災應變計畫。

於是當我們討論「地震引發院內火災」時，很容易認為：

地震＋火災，就把地震計畫與火災計畫一起啟動。

但複合式災害並不是這麼簡單。

因為地震可能已經造成電梯停用、樓梯受損、人員受傷、緊急電力異常或消防設備故障。

換句話說，地震不只是多增加一個需要處理的問題；它可能已經改變了火災應變計畫原本成立的條件。

同樣地，火災造成的疏散，也可能反過來影響地震後原本正在進行的病人安置、建築安全評估與醫療功能維持。

如果又同時發生停電、資訊系統中斷或供氧異常，問題就更加複雜。

因此：

地震計畫可行＋火災計畫可行，不代表「地震後發生火災」時，兩套計畫相加仍然可行。

複合式災害真正需要處理的，不只是多個事件本身，還包括事件之間可能產生的交互作用、連鎖效應，以及一個事件如何改變另一個事件的應變條件。

所以：

複合式災害不是多個單一災害的簡單相加。

單一可行，也不代表複合可行。

 

五、問題可能不在「部分」，而在「部分之間」

從前面的四個例子可以看到一個共同現象。

醫院習慣把複雜問題拆開管理，但當這些分別規劃、分別準備的部分重新放在一起時，整體未必能如各部分單獨運作時一樣順利。

原因之一，是不同部分之間存在交互作用。

一個部門的決策可能改變另一個部門面對的條件；一項災害也可能破壞另一套應變計畫原本依賴的環境。

原因之二，是不同單位可能彼此相依，而且使用相同的有限資源。

每個單位都可能合理地假設災害時可以取得額外人力、輪椅、推床、氧氣、空間或資訊支援，但當所有單位同時提出需求時，才會發現大家其實在使用同一批資源。

原因之三，有些問題只有整個系統開始運作之後才會出現。

壅塞、瓶頸、資訊延遲、資源競爭、決策衝突，都未必能在單一部門內被發現。

因此，醫院災害管理有一個很重要的問題值得我們持續追問：

醫院最大的應變缺口，是否可能不在任何一個單位裡，而是在單位與單位之間？

 

六、演習真正要測的，是「放在一起之後還能不能運作」

如果我們接受這個觀點，醫院災害演習的設計也會跟著改變。

我們當然還是需要確認每個單位知不知道自己的工作、每一套計畫是否完整、設備能不能使用。

但這些只能證明「部分」具備某些能力。

接下來還需要進一步測試：

不同HICS部門取得不同資訊、提出不同需求時，能不能形成共同的事件目標與資源優先順序？

多個單位同時需要支援時，共享資源是否足夠？

不同計畫同時啟動時會不會互相衝突？

原本各自可行的應變措施，在複合式災害改變環境條件之後，是否仍然可行？

這也是跨部門演習、全院演習、多災點演習與複合式災害演習真正重要的價值。

它們不只是把演習「做得更大」，也不是單純把更多單位叫來參加。

它們真正要測試的是：

當原本分開準備的部分被放在一起，同時受到壓力、彼此依賴、競爭有限資源，甚至互相改變運作條件時，整個醫院還能不能完成它的任務？

因此，評估一家醫院是否做好災害準備，不能只看有多少計畫、多少主責單位、多少HICS部門完成訓練，或多少病房做過演習。

這些都重要，但都只是「部分」。

真正的醫院災害應變能力，存在於這些部分如何連結、如何協調，以及在壓力之下如何共同運作。

有主責單位，還需要建立跨部門的應變能力。
有明確分工，還需要讓資訊與行動彼此整合。
個別情境可行，還需要確認同時發生時是否仍然可行。
單一災害準備完善，還需要面對複合情境下的交互影響。

而這或許正是「合成謬誤」對醫院災害管理最重要的提醒：

完成每一部分的準備，是建立醫院災害應變能力的重要基礎，但還不是終點。

真正需要進一步驗證的，是當這些部分放在一起、彼此互動並共同承受壓力時，整個系統是否仍然能夠協調運作並完成任務。

 

 

作者：周維國（台大醫院急診部主治醫師、ISO 31000 Risk Manager、台灣緊急應變管理協會常務理事）

每家醫院或機構面臨的風險與挑戰都不盡相同，因此沒有一套方法適用於所有組織。若您希望規劃符合機構需求的教育訓練、風險分析、桌上演習或韌性提升方案，歡迎與我們聯絡：
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參考資料：

1.      Finocchiaro MA. The Fallacy of Composition: Guiding Concepts, Historical Cases, and Research Problems. Journal of Applied Logic. 2015.

2.      Hendrickx C, et al. Principles of hospital disaster management: an integrated and multidisciplinary approach. B-ENT. 2016; Suppl 26(2):139–148.

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