想像一個情境。
某家醫院正在進行一項手術，病人在全身麻醉後，醫療團隊發現無法順利完成氣管插管，甚至無法有效維持病人的氧合。隨著血氧持續下降，現場氣氛越來越緊張。
這時，一位護理師想到，是否應該考慮緊急前頸部氣道處置？
但是，他猶豫了。
「現場有這麼多資深醫師，如果這個方法可行，他們應該早就想到了吧？」
「我只是一位護理師，會不會是我想錯了？」
最後，他沒有說出口。
假設這項提醒真的能幫助團隊及時採取適當處置，那麼，一個原本可能挽救病人生命的建議，就這樣失去了被討論與採用的機會。
這雖然只是一個假設情境，卻反映出一個值得思考的問題：
我們是否曾經因為認為自己的觀察不夠重要、判斷不一定正確，或職位不夠高，而讓某些重要資訊失去了被發現的機會？
這個問題不只存在於醫療現場，也值得我們在風險管理工作中認真思考。
一、提出資訊，不代表必須證明自己正確
在醫院裡，不同職務、不同層級的人員，每天都可能觀察到各種異常狀況。
有人發現設備運作似乎不太正常，有人注意到某項作業程序存在問題，也有人認為現有的安全措施可能不足。
但是，提出這些觀察的人，不一定知道問題有多嚴重，也未必能提出完整的解決方案。
這其實沒有關係。
因為我們必須區分兩件事情：提供風險資訊，以及判斷風險資訊是否正確。
例如，一位員工發現病房的防火門經常無法正常關閉。他可能不知道相關消防法規，也不確定這項問題究竟有多嚴重。
但是，他仍然可以提出這項觀察。
至於防火門是否確實存在缺失、可能造成什麼後果、需要採取哪些改善措施，則可以由相關專業人員進一步評估。
如果要求每個人都必須先確認自己的判斷正確，甚至提出完整的改善方案，才能通報風險，那麼許多有價值的資訊，可能永遠沒有機會進入組織的風險管理過程。
風險通報的目的，不是要求每個人都成為風險管理專家，而是讓可能存在的風險有機會被發現。
二、風險通報：不必等到事故發生
談到醫院的事件通報，許多人首先想到的是病人安全事件、醫療異常事件，或已經發生的事故。
但從風險管理的角度來看，值得通報的資訊不應只限於已經造成損害的事件。
風險管理的重要目的之一，就是在不利事件發生之前，辨識可能影響組織目標的不確定因素，並採取適當措施。
例如，某家醫院近期經常發生短暫停電，但每次都能很快恢復供電，因此並未造成明顯的醫療事故。
然而，一位護理師在某次停電時發現，原本應由不斷電系統（UPS）維持供電的醫療設備，竟然也隨著停電而關機。
雖然供電很快恢復，沒有造成病人傷害，但這項觀察仍然值得通報。
因為它可能代表原有的備援供電措施未能正常發揮作用。一旦未來發生較長時間的停電，就可能影響醫療設備的運作，甚至危及病人安全。
如果因為「反正很快就恢復供電，也沒有發生事故」而忽略這項異常，醫院就可能失去一次在真正事故發生前，發現並改善潛在風險的機會。
同樣地，設備異常、備援措施不足、人力配置問題，或某項作業程序可能無法在特殊情況下執行，都可能是值得進一步評估的風險資訊。
風險通報的價值，不只是記錄已經發生的事故，更在於讓尚未造成損害的問題，有機會被及早發現與處理。
三、風險監測：原本安全，不代表現在仍然安全
風險管理不是完成一次風險評估、制定改善措施後，就可以宣告結束。
依照國際標準ISO 31000的風險管理精神，組織需要持續監測與檢視風險，以及相關控制措施的有效性。
例如，某家醫院原本有一個完整的室內空間，天花板設有火災探測器，作為火災安全防護措施之一。
後來，醫院因為業務需求，將這個空間重新隔成兩間。原有的火災探測器並未移動，仍然正常運作，但只位於其中一間，另一間則沒有設置火災探測器。
換句話說，原本的設備並沒有故障，卻因為空間配置改變，使原有的火災偵測措施可能無法涵蓋新增的隔間，需要重新確認其配置是否仍然符合安全需求。
因為原本有效的風險控制措施，可能隨著環境改變、設備老化、人員異動或作業方式調整，而逐漸失去原有的效果。
如果組織只確認原有的安全設備是否存在、是否正常運作，卻忽略環境與運作條件的改變，就可能無法及時發現新的風險。
風險監測不只是確認原有的安全措施是否仍然存在，更重要的是確認這些措施是否仍然有效。
而第一線人員的日常觀察，正是持續監測的重要資訊來源。
四、風險通報，不等於風險評估
在風險管理工作中，我們還需要釐清一個重要觀念：
提出風險資訊的人，不一定需要負責完成風險評估，更不一定需要提出解決方案。
風險評估需要考慮許多因素，包括可能發生的事件及其可能性、可能造成的後果、現有風險控制措施的有效性，以及組織的風險準則與風險接受程度。
這些工作可能需要不同專業領域的人員共同參與。
但是，風險通報的起點，往往只是一個簡單的觀察或疑問。
例如：
「最近這項設備好像比較容易故障。」
「如果停電超過八小時，我們的備援電力還能維持嗎？」
「這個疏散計畫假設有足夠人力，但夜班真的有這麼多人嗎？」
這些問題不一定代表風險確實存在，也不一定需要立即採取改善措施。
但是，它們可能指出原有風險評估中未曾考慮的情境、尚未發現的脆弱度，或需要重新確認的假設。
組織收到這些資訊後，可以先釐清事實，再判斷是否需要進一步分析、調整控制措施或持續追蹤。
如果最後確認沒有問題，也可以記錄評估結果，而不需要因為每一項通報都採取改善措施。
因此，我們不應該以「通報者能否證明風險存在」作為是否值得通報的唯一標準。
更重要的是，通報內容是否提供了值得進一步確認的資訊。
五、讓不同層級的人員，都能參與風險管理
醫院的風險管理不應只是管理階層、風險管理委員會，或特定權責單位的工作。
因為風險可能存在於醫院的每個角落，而不同職務的人員，也可能掌握不同的資訊。
管理階層可能比較了解整體資源配置與政策方向，第一線員工則可能更清楚日常作業中的實際困難，以及既有措施是否能夠順利執行。
這些資訊都可能影響風險管理的品質。
因此，組織應該建立清楚且容易使用的風險通報管道，讓員工知道可以通報哪些資訊、應該向誰通報，以及通報後如何處理。
對於尚未確認的疑慮，也應允許提出，而不是要求通報者先完成專業判斷。
收到通報後，相關權責單位應依照資訊的重要性與急迫性進行檢視，必要時展開風險分析、採取改善措施，或納入後續監測。
同時，也應建立適當的回饋機制，讓通報者知道其觀察已經被檢視，以及後續的處理結果。
對於立即危及人員安全的情況，則應依既有緊急處置與通報程序迅速處理，而不能等待一般風險管理流程完成。
我們不需要採納每一項建議，也不需要將每一項疑慮都認定為重大風險。
但是，我們應該讓值得關注的資訊，有機會進入組織的風險管理過程。
六、不要替組織決定，自己的觀察不重要
風險管理的品質，不只取決於使用什麼評估工具、建立多少風險矩陣，或完成多少份風險管理計畫書。
更重要的是，組織能否持續發現風險、掌握變化，並且適時採取行動。
而這些工作，往往需要來自不同人員的觀察與資訊。
我們不可能要求每個人都能做出正確的風險判斷，也不可能期待管理階層知道所有潛在問題。
每個人的觀察可能有限，提出的疑慮也不一定正確。
但是，一項錯誤的判斷，可以透過進一步評估加以釐清；一項不構成風險的通報，也可以經過確認後結案。
相反地，一項從未被提出的重要資訊，可能永遠沒有機會被發現，更不可能成為改善風險的依據。
我們不應該因為自己無法確定一項資訊是否重要，就替整個組織決定，它不值得被知道。
作者：周維國（台大醫院急診部主治醫師、ISO 31000 Risk Manager、台灣緊急應變管理協會常務理事）
每家醫院或機構面臨的風險與挑戰都不盡相同，因此沒有一套方法適用於所有組織。若您希望規劃符合機構需求的教育訓練、風險分析、桌上演習或韌性提升方案，歡迎與我們聯絡：
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