事件後檢討與總結報告(After-Action Report)

 

事件後檢討與總結報告（After-Action Report，AAR）的主要功能是整理並分析演習過程及收穫，以幫助參演單位進行改進。通過這份報告，利害關係者能夠清楚了解需要改進的地方。在台灣，許多演習也會撰寫演習後檢討報告，但常常缺少一些關鍵部分。

在撰寫AAR時，需要參考很多資料，特別是大規模的演習，這些資料中的資訊可能很多，但在整理成AAR時，要將焦點集中在一個關鍵問題上：『為何要舉辦這個演習』。可以參考的資料包括：

--演習規劃用的各種文件，包括演習前的會議記錄、演習計劃書

--演習中參演者所填寫的表單、評估者的評估表單、觀察者的記錄、

--演習後的hotwash或正式檢討會資料

AAR沒有固定的格式與內容，可以根據需求調整，但可以包括以下幾個部分：

Part 1. 執行摘要（Executive Summary）

這部分是整份AAR的簡要說明，提供關鍵資訊，幫助閱讀者快速了解情況。通常包括演習目的、演習簡要說明與分析、以及主要建議。

Part 2. 建議或改進行動

根據演習中所得到的各項結果，分析整理後提出改進建議供組織擬定改進計畫。這部分是AAR中的重點，也是很多主辦單位或長官關注的重點。撰寫這部分時要注意：

1. 如果項目很多，可以從演習的目的（Goal）與目標（Objective）出發，選出較急迫的部分優先列出

2. 考量接收建議的對象及期望這些建議起到的作用

3. 最好能有參考資料來支持所列出的建議，例如演習目標、相關法規與標準、最佳實踐（Best practice）、其他單位的應變經驗…等。

4. 每個項目中包含建議動作與原因說明，例如『建議應變單位採購更輕便的帳篷。因為可縮短搬運與架設所需時間與人力』。

Part 3. 意見、反饋、觀察與評估結果

演習中會有評估者的評估結果，也會有來自演習工作人員的觀察，例如演習主持人、輔助者、參演者、觀察者，還有來自所有參與者的反饋，以及檢討會上提出的意見。這些結果也需要呈現在AAR中，但是需要將其進行整理。

首先，將這些結果整理分為『設計面』與『應變面』。『設計面』是對演習這個活動規劃上相關的回饋，可以作為下次演習設計時的參考，例如『演習現場停車位過少』。『應變面』則是對於參演單位應變緊急事件的說明，例如『值班人員太晚進行災害通報』。

再將應變面內容分為『做得好的』和『需要改進的』，說明這兩項中各有觀察到的現象、這些現象的根本原因，以及這個現象所造成的結果，例如：

--做得好的：醫院在大量傷患到達前完成人員與物資部署。原因是急診部及早發現可能出現大量傷患，有時間啟動應變並完成人員動員。

--需要改進的：應變小組在醫療站淹水前未完成撤離。原因是計畫組未掌握最新天氣狀況，導致雨勢變大前未有應變措施。

Part 4. 附件

將需要供閱讀者參考的資料放在這個部分。透過這個部分，可以讓閱讀者—特別是沒有參演的人員—更加了解演習中發生的事情，例如：

--演習計劃：有助於後人回顧演習時能夠有更清楚的認識

--參演者重要文件與報告：參演者在演習中，根據演習的情境與狀況所完成的文件，例如事件行動計劃、動線規劃、新聞稿等

--參與者名單：包含參演者以及演習的工作人員。有些單位需要這些名單來給予獎勵，演習規劃者也能知道有哪些是可用的工作人員

--會議記錄、評估表單、回饋表單：需要注意的是，其中如果有針對個人或是使用的語氣較不適當者，就不應該直接列在AAR中。針對某些個人的回饋，可以選擇口頭方式告知這些人。不適當語氣的敘述，則應該刪除或是修改後再列入AAR中。

--演習照片

對於一個演習，甚至是真實的緊急事件，都應該做好記錄，才能從中獲得教訓，並且根據AAR，再進一步擬定改進計畫，組織才能由此逐漸進步。

參考資料：

1. Regina Phelps (2010). Emergency Management Exercises: From Response to Recovery: Everything you need to know to design a great exercise (1st ed.). Chandi Media.

2. Homeland Security Exercise and Evaluation Program (https://www.fema.gov/....../national....../exercises/hseep)

3. U.S. Department of Education. LESSONS LEARNED From School Crises and Emergencies, Vol. 2, Issue 1, 2007 (https://rems.ed.gov/....../AfterActionReportsFactSheet......)

作者：周維國（台灣緊急應變管理協會理事長、台大醫院急診部主治醫師）

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