對於可能處置毒性化學物質的醫院來說，由於這類事件發生的稀少性和應變上的高度專業性，化災演習是應變人員實際上陣前的練習機會，也是增進醫院整備量能的最佳機會。然而，在台灣進行的一些化災演習中，存在幾個潛在問題，這些問題可能會降低演習的效果。我們將這些問題列出來，儘管並非每個醫院在舉辦化災演習時都會遇到這些問題，但這些問題也可以作為未來醫院在規劃演習時的參考。
針對這些所列出的問題，我們設計了四種不同情境的桌上模擬演習（Scenario A~D），附在本篇文章中，供大家在未來演習設計上參考，或依據自身醫院狀況進行調整後使用。
問題 1：事件的辨識是由外部單位通知、病患需等人員著裝完畢後才到
並非所有化學災害事件都由消防單位送醫，也有可能是病患自行前來就醫。對於沒有外部通知的事件，醫院需要具備事件辨識能力，特別是在病患掛號時，要能辨識出化災病患，尤其是那些需要接受除污的病患。醫院需要快速啟動應變團隊、進行動線管制、進行人員與環境除污的工作，包括醫院內可能被污染的空間和人員，以保護院內病患與員工。
在某些化災演習中，演習控制方會等參演醫院的應變人員著裝完畢後再讓化災病患到院。然而，在已發生的化災案例中，有些病患會在到院前通報後的短時間內到達，例如不到5分鐘。與病患自行就醫的情況相似，醫院的準備時間往往非常有限。醫院應該針對無或極短準備時間的情況，規劃應變策略。
在演習設計中，建議先進行桌上模擬演習，討論這類狀況的應對措施，並對照醫院的化災應變計畫。在實兵演習中，可以設計化災病患直接走入急診掛號，造成急診入口及檢傷處污染，讓應變人員練習如何處理。 （對應 Scenario B）
問題 2：實兵演習選在日間
選擇在日間舉辦演習的好處是方便演習規劃和參演單位。然而，化學災害事件的發生時間不一定都是在平日的上班時間。醫院在夜間與假日時的應變量能通常較不足，特別是一些行政單位。對於需要架設室外除污空間的醫院而言，夜間應變會面臨一定的挑戰，例如對照明的需求更高、穿著PPE時可能導致的危險增加，如跌倒。
在演習規劃上，如果舉辦在日間，可以設定為假日，用假日的人力標準來評估醫院內的應變量能。也可以舉辦在夜間，當環境中沒有日光照明時，並結合醫院下班後的人力狀態，來評估醫院的應變。 （對應 Scenario B、C）
問題 3：病患人數假設過少、應變時間預設過短
通常在演習中預設的化災病患數量為2-3人，特別是在實兵演習中。雖然病患數量的增加會增加演習規劃方的負擔，但對參演者來說，這可以提供重要的練習和應變計畫的評估機會。
化災事件與一般大量傷患事件的應變，最大的差異在於穿著個人防護設備。而過長的穿著時間可能導致應變人員的生理或心理傷害，如熱衰竭和脫水。因此，許多化災演習都預設應變時間為30~60分鐘，以保護參演人員。然而，某些情況下，化災事件的應變時間可能遠超過此時間，甚至無法預期，例如社區中發生毒化物攻擊或洩漏事件時，醫院可能要面臨較長時間的應變。
在演習設計上，可以先規劃桌上模擬演習，將病患數量和應變時間調高，例如將應變時間設定為3小時，來評估醫院內部的量能，包括有多少人員可應變、有多少PPE可以替換，並檢視醫院的化災應變計畫是否涵蓋此部分，讓應變人員共同討論應對策略。這樣的設計應用在實兵演習上會增加規劃與應變方的負擔，也會增加參演者的健康風險，因此建議在醫院規劃充分且進行過桌上模擬演習後再進行，並有演習的安全人員監控。 （對應 Scenario A）
問題 4：每個病患都需要除污、除污順序是依到院先後
在化災實兵演習中，為了練習除污技術，常設計每個病人都需要除污，但在某些事件中，現場有毒性化學物質，未必所有病患都被污染。當病患數少時，可以全數除污，但當病患數量超過醫院應變量能時，需考慮有些病患不需要除污。此外，當多數病患需要除污時，除污順序應依嚴重程度進行，而非到院先後順序。如果演習中缺少這部分，就失去了練習機會。
在演習規劃上，如果直接測試大量病患除污，對參演者壓力會太大，建議先從桌上模擬演習開始。此外，也可以將化災演習與年度的大量傷患演習合併，讓部分病患有受傷但不需要除污，以評估醫院在兩種事件應變上的整合。 （對應 Scenario A、C）
問題 5：應變過程出狀況
在化災演習中，參演者希望順利完成任務，但缺少對意外狀況的預先規劃與練習，可能導致真實應變時手忙腳亂、不知所措。建議在演習中考慮練習的狀況包括：熱水供應故障、充氣式除污帳漏氣、除污室/帳篷排水故障、除污人員PPE破損、除污人員跌倒或身體不適、病患躁動不配合、病患不會講中/英文…等。
在演習規劃上，對於尚未熟練應變的應變人員，建議先用桌上模擬演習，讓大家充分討論應變方式，再挑選適當實兵演習來進行。 （對應 Scenario A、B、C、D）
桌上模擬演習易於舉辦、成本低且參演者壓力較小，適合作為各種情境下的練習與評估方式。待應變整備充分後，再以技術演練和實兵演習進行更進一步的練習與評估。最後，如同其他醫院演習，評核最終應對應到醫院的規劃和應變計畫，檢視人員訓練是否需要調整、設備是否需要增減、SOP和應變計畫是否需要修改。透過不斷的演習和反思，我們相信，醫院將能更好地應對各種化學災害挑戰，為患者和員工提供更安全的環境。希望這篇文章和設計的演習情境，能為大家提供參考，促進醫療體系在化災應變上的進步。
參考資料：
1. Michael J. Reilly, David Markenson, Health Care Emergency Management: Principles and Practice. 2011, Jones & Bartlett Learning.
2. Ramesh AC, Kumar S. Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. J Pharm Bioallied Sci. 2010;2(3):239-247. doi:10.4103/0975-7406.68506
作者：周維國（台灣緊急應變管理協會理事長、台大醫院急診部主治醫師）
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