一、前言
在災害應變管理中，演習是一項非常重要的工具。透過演習，組織可以熟悉應變流程、測試計畫是否可行、並檢驗各單位之間的協調能力。然而，演習真正的價值往往不只在於演習當下，更在於演習之後的檢討與改進。如果演習結束後沒有進行有效的檢討與改進規劃，再多的演習也可能只是「重複同樣的問題」。
然而，在實務上，我們經常發現許多演習後的檢討流程存在一個常見的現象：討論很快從「問題」直接跳到「改進措施」。
例如，在演習檢討會議中，可能會出現以下的對話：
- 「病患疏散速度太慢。」
- 「那我們下次應該加強訓練。」
或者：
- 「現場通訊有些混亂。」
- 「那就採購新的無線電。」
這樣的討論看似合理，但其實往往忽略了一個重要的問題：為什麼會發生這些問題？
如果沒有深入分析原因，就直接提出改進措施，最後形成的改善計畫往往過於籠統，例如「加強訓練」、「加強溝通」、「強化流程」、「買新設備」。這類建議雖然看起來合理，但不一定能真正解決問題，也很難形成具體而有效的改進計畫。
二、為什麼演習檢討常常難以形成有效改進？
演習檢討之所以容易出現上述情況，往往不是因為參與者不夠投入，而是因為檢討過程本身缺乏一個清楚的分析架構。常見的情況大致可以歸納為三個原因。
首先，缺乏結構化的分析方法。在沒有明確架構的情況下，檢討會議往往變成各種觀察與經驗的分享。有人回顧演習中的某個事件，有人談到自己當時的感受，也有人分享過去的經驗。這些討論本身並非沒有價值，但如果缺乏系統整理，很難從中提煉出清楚的問題與原因。
其次，討論容易過早跳到解決方案。當有人提出問題時，討論往往很快轉向「應該怎麼改善」。例如當有人指出某個流程不順時，很容易立刻有人提出「那我們下次多做幾次演習」或「再辦一次訓練」。然而，在原因尚未釐清之前就提出解決方案，往往只是在處理表面現象，而沒有真正找出問題的根源。
第三，檢討會議容易逐漸失焦。在討論過程中，會議有時會變成回顧整個演習的過程，例如討論某個情節設計是否合理，或是某個事件安排是否恰當。這些討論雖然有其意義，但如果缺乏適當引導，會議很容易從「如何改善應變能力」轉變為單純回顧演習過程。
因此，如果希望演習真正帶來改進，就需要一個能夠引導討論、幫助團隊系統化思考的工具。
接下來，我們將介紹一個可以用於演習檢討的思考方法：Circle Chart。
三、一個結構化的思考工具：Circle
Chart
在《橫向領導》一書中，作者Roger Fisher提出了一個非常實用的思考工具，稱為Circle Chart。
這個工具將問題解決的思考過程分為四種不同的思考面向：
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思考面向：診斷（Diagnosis） 核心思考：為什麼會發生這些問題？ |
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思考面向：策略（Approaches） 核心思考：可以採取哪些改善方向？ |
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é |
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ê |
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思考面向：問題（Problem） 核心思考：發生了哪些問題？ |
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思考面向：行動（Action Ideas） 核心思考：具體要採取哪些行動？ |
Circle Chart 的核心精神，是避免團隊在問題出現時立刻跳到解決方案，而是先進行系統性的分析，再逐步發展改善策略與行動方案。
從結構上來看，Circle Chart 也反映了不同層次的思考方式。左側的「問題」與「診斷」，主要是在理解已經發生的情況，也就是分析過去或現在的問題；右側的「策略」與「行動」，則是在思考未來應該如何改善。
此外，下方的「問題」與「行動」通常與實際情境較為貼近，例如觀察到的事件或具體的改進措施；而上方的「診斷」與「策略」則屬於較高層次的分析與思考。
這樣的結構提醒我們，在討論改進方案之前，應先向「上」進行原因分析，再向「右」發展改善策略，最後才回到具體的行動措施。換句話說，Circle Chart 建議的思考順序通常是：先辨識問題，再分析原因，接著發展策略，最後形成具體行動。
這樣的思考模式，其實非常適合應用在演習檢討與改進計畫的制定上。
四、將 Circle Chart 應用在演習檢討：四個區塊
參考 Circle Chart 的概念，我們可以將演習後的檢討與改進流程整理為一個模型，這個模型包含
一個資料基礎與四個分析區塊：
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區塊2：原因分析 核心思考：找出造成這些問題的可能原因 |
è |
區塊3：改進策略 核心思考：提出可能的改善策略與方向 |
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é |
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ê |
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區塊1：問題辨識 核心思考：列出演習中發現的問題 |
ç |
區塊4：制定行動措施 核心思考：具體行動內容/負責單位/期限 |
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é |
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基礎：演習資料收集 |
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1. 資料基礎：演習資料收集
在演習過程中，需要蒐集相關資料，作為後續檢討的基礎，例如：
- 評估者的觀察紀錄
- 演習事件紀錄與演習中填寫/產出的文件、資料
- 參演者回饋
- Hotwash討論
Hotwash通常在演習結束後立即進行，讓參與者分享演習過程中的觀察與感受。雖然Hotwash本身不是正式的檢討，但卻是即時性的意見蒐集，能提供許多重要的第一手資訊，因此可視為檢討流程的起點。
2. 區塊1：問題辨識
接下來，由評估者整理演習過程中的觀察結果，辨識並列出演習中發現的問題。
在這個階段，問題的描述應盡量以客觀事實為主，而非主觀評價。例如：
- 傷患疏散完成時間超過預定時間
- 指揮鏈運作未遵循HICS原則
- 部門間資訊傳遞出現延遲
這一階段的重點，是清楚界定「發生了什麼問題」。
3. 區塊2：原因分析
在確認問題後，評估者應與參演者及利害關係人共同討論，分析造成問題的原因。
這樣的討論十分重要，因為演習評估者未必來自該機構內部，即使來自同一機構，也未必熟悉所有部門的實際運作情況。因此，透過與參演者及利害關係人的討論，往往更容易找出問題背後的真正原因。
原因可能來自不同面向，例如：
- 人員因素（訓練不足、角色不熟悉）
- 程序因素（流程設計不清楚）
- 資源因素（設備或人力不足）
- 組織因素（跨部門協調不佳）
這個步驟的目標是找出問題的可能原因，而不是急著提出解決方案。
4. 區塊3：改進策略
在完成原因分析後，評估者可以根據分析結果提出改善的整體方向，也就是「改進策略」。
評估者通常具有相關領域的專業背景，因此可以提供具有方向性的改善建議。然而，如果評估者並非該組織或單位的實際運作者，往往較難提出過於細節的改善方案，因此此階段的重點在於提出概念性的改善方向。例如：
- 強化相關人員的訓練
- 優化應變流程
- 改善設備配置
- 強化跨部門協調機制
這一階段的重點在於思考「應該如何改善」，而不是立即決定具體措施。
5. 區塊4：制定行動措施
最後，參演者與相關利害關係人共同制定具體的改進措施，包括：
- 具體行動內容
- 負責單位
- 完成期限
評估者在此過程中可以協助檢視這些措施是否符合前一步提出的策略方向，並提供專業建議。
透過這個模型，可以產出兩項演習後最重要的成果：
- 區塊1與區塊2的內容將形成「演習檢討報告（After-Action Report, AAR）」
- 區塊3與區塊4的成果將形成「改進計畫（Improvement Plan, IP）」
五、使用這個模型的幾個好處
將 Circle Chart 的概念應用在演習檢討中，可以帶來幾個明顯的好處。
首先，它可以避免討論過早跳到改進措施。透過先分析原因，再提出策略與行動，可以讓改善計畫更有針對性。
其次，這個方法有助於產生多種改進方案。當問題的原因被更清楚地分析後，團隊往往可以提出多種可能的改善策略，而不是只想到單一的解決方式。
第三，Circle Chart 也提供了一個清楚的討論架構。在檢討會議中，如果討論逐漸失焦，主持人可以透過這個架構提醒大家：現在討論的是問題、原因、策略，還是行動措施，幫助會議重新聚焦；也可以將與會者提出的意見分類到這四個區塊中，協助重新整理與檢視討論內容。
最後，透過這樣的結構化分析，可以讓演習後形成的 Improvement Plan 更具體、更具可執行性。
六、結語
演習的目的並不是單純完成一次活動，而是透過演習找出組織的不足之處，並持續改進應變能力。因此，演習之後的檢討與改進，往往比演習本身更為重要。
如果檢討過程缺乏結構，很容易流於表面的討論；但如果能夠透過像 Circle
Chart 這樣的思考工具，系統化地分析問題、原因、策略與行動，就有機會讓每一次演習真正帶來改變。
當演習不只是「演過一次」，而是能夠不斷累積經驗、持續改進，組織的應變能力也才能真正提升。
作者：周維國（台灣緊急應變管理協會理事長、台大醫院急診部主治醫師）
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參考資料：
1.
Fisher,
R., & Patton, B. (1998). Getting It Done: How to Lead When You're Not in
Charge. HarperBusiness.
2.
Fisher,
R., Ury, W. L., & Patton, B. (2011). Getting to Yes: Negotiating
Agreement Without Giving In. Penguin.
3.
Federal
Emergency Management Agency (FEMA). (2020). Homeland Security Exercise and
Evaluation Program (HSEEP).
4. California Hospital Association. Hospital Incident Command System (HICS) Guidebook.
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