一、前言
因應近年國際情勢嚴峻，兩岸關係暗潮洶湧，我國正加速防患未然，應對可能發生之武裝衝突，不僅於國際社會中多方爭取支持，強化軍事改革，也希望能建構並整合民間力量，達成軍民合一、齊心抗敵。西方軍神克勞賽維茨於戰爭論中提到: 民心和民意在國家力量和軍事力量中是一個重要因素，採用民眾戰爭可以大大增強自己的力量。民眾戰爭的烈火一旦燃燒起來，就會起到大部隊所不能起到的作用。因此民間若能做好防災、自救甚至支援前線，便能做為國軍堅強之後盾，並肩捍衛家園。
二、武裝衝突對醫療系統的影響
儘管兩岸對峙多年，但大部分民眾對戰爭的印象已漸漸模糊，直到最近烏俄戰爭才又再次認識到戰爭的殘酷與暴力。克勞賽維茨定義戰爭是一種暴力行為，而暴力的使用是沒有限度的，儘管有日內瓦公約，但因聯合國失能而約束力不佳，烏俄戰爭中，俄國對於札波羅結核電廠、馬里烏波爾醫院空襲以及布查屠殺案，都是血淋淋的例子。因此，只有及早認識戰爭帶來的衝擊，才能做適當的準備，戰爭沒有教科書，不會按照一定的走向，我們只能師法各國的經驗並加以應變。
美國戰傷醫療：
同一般醫療，美軍對軍事醫療照護分為4級，分別為：
Role 1現場救治：主要維持生命徵象、減緩傷勢、等待後送，與國軍過去衛勤作業第一段第一級相似，TCCC、TECC、PFC都會是這個階段需要的技術。
Role 2 前沿救治：主要讓外科、復甦團隊前進至前線，進行損害控管之手術，然而我國採守勢作戰、醫院也相對密集，在這部分角色不多。
Role 3 戰區醫院：具有移動能力的野戰醫院，可執行緊急手術、處理各類型病患，類似國軍過去衛勤第一段第二級。
Role 4 專業醫院：提供決定性治療，等同國軍第二段第三級的地區醫療。
為了提升外傷病患的生存率與預後，美國國防部甚至建立了聯合創傷系統，從戰場連續、立即地傳輸各項戰傷資料、治療及預後，藉由系統性分析這些資料提出新的治療指引、政策或教育課程等來改善各級脆弱環節，我國亦可考慮建構相似系統，平時收集資料以供品管、教育與改善，戰時可協助調查各家醫院創傷資源、方便分流轉診等。
以色列經驗：
以色列作為一個地狹人稠、高度開發的國家與台灣相仿，經歷過波灣戰爭、加薩戰爭、以巴衝突等，武裝衝突與大量傷患事件頻傳、經驗豐富，且該國常遭受火箭彈、飛彈攻擊，與中共對台威脅相似，因此以色列過往的經驗，相當值得我們參考。
1. 醫療系統的衝擊
根據2000~2006年以色列國家創傷登入系統的資料，93%的平民傷亡來自恐怖攻擊，且傷勢普遍較戰爭嚴重，主要原因包括平民保護裝備不足，恐怖攻擊難以防範等; 另外，衝突發生時，緊急救護的案件數量會減少，包括不願因小病就醫或是不願離開住家等因素，一直要到衝突緩解後，才會慢慢恢復正常；急診來診量會下降約10%，但外傷病患增加約23%，外傷病患的處置較內科病人繁複，且隨著每次攻擊而一波波出現，因此即使總病人數減少，每次仍會對醫院造成巨大的負擔。除了急診，門診量、非必要手術量其實都會減少，戰時手術會以骨科、整外和一般外科為大宗，其中骨科手術量更是不減反增。
2. 外傷型態
不論恐怖攻擊或戰爭，輕傷或可立即出院的病患其實超過半數，僅約10%是重傷或致命傷。外傷病患死亡90%以上都發生在受傷一小時內，主要來自腦外傷與大量出血。在現代武裝衝突中，傷勢主要來自子彈或破片，比例則依轟炸、巷戰等作戰模式不同而改變，且通常分布在四肢、頭、臉、胸背等大面積易露出之部位；致命傷則主要來自頭部跟胸部，這也是單兵裝備現在都有頭盔、防彈背心的原因，然而國軍防彈背心採用3級抗彈板，有遭解放軍5.8公厘口徑子彈貫穿之可能，因此必須小心胸部致命傷的增加。
3. 到院前醫療救護
以色列平時由緊急救護員訓練志工、義消，增加可動員之反應人員，戰時納入旁觀者做為第一線人員，不僅能隨時支援現場，也能消除民眾不安惶恐的情緒。以色列之救護技術員與醫療人員同屬一個單位，無地區隸屬，因此方便隨時調動，萬一有事件發生，可利用通訊軟體隨時通報災害現場附近之救護人員，並有回傳資料、通訊等功能。而救護技術員的訓練相當重視指揮鏈的建立與移交，如此有助於整合後續支援；在現場，緊急救護只執行呼吸道及出血治療，並採load and go的運作模式，加速後送。
4. 醫院應變
每家醫院皆有標準作業流程，並至少保有擴增20%病床之能力；平時各單位醫師、護理師於急診交叉訓練，戰時可動員至急診幫忙。大量傷患事件期間，中階醫師負責檢傷，初階醫師負責輕傷，資深創傷醫師負責嚴重病患處置，資深急診醫師則負責人流控管，尤其電腦斷層、加護病房、刀房等通常是人流瓶頸之處，需要危險分級與先後續順的調整。事件結束後，醫院也會迅速簡報，立刻找出問題，並可緩解醫護人員之壓力。此外，為避免醫院壅塞，家屬跟心理受創之病患另設區域，與一般傷患分流。
5. 衛生醫療相關政府機關
在整個政策運作上，以色列設有最高醫療管理局統合民間醫療設施、政府、軍醫局，戰時統一垂直指揮醫療決策，包括安排病患疏散、床位調度（壓縮特殊專科）、前後線醫療人員調動、收集各區病況，軍民傷患統一治療等；平時舉辦警消、醫護、緊急醫療救護系統與軍方聯合演習，統一用詞與溝通，各單位之間互設對口以便連絡，而中央主管機構輔導，並檢視各家醫院之應變計畫。戰時軍方負責網站、細胞簡訊、電台等空襲警報，傳達避難消息與指引，政府則與電信公司合作，此外，議會關閉受災區非緊急報案之通話，僅保留報案及緊急醫療人員之通話，確保重要通訊暢通。
總結來說，武裝衝突期間，傷患的數量、型態、醫院的運作模式等皆與平時有異，承平時期，就是先估計戰時的醫療需求，有助於整備與應變。
三、武裝衝突相關之醫療救護訓練
以防災的角度來看，現在正是減災與預防的階段，普及衛生醫療教育，不僅在戰時能減緩民眾對未知的恐慌，亦能藉著民間的力量，各司其職，減輕各應變單位的醫療壓力，讓傷患接受更快、更好的醫療。
1. 高級外傷救命術（Advanced Trauma Life Support，ATLS）
作為外傷決定性治療的開端，高級外傷救命術（Advanced Trauma Life Support, ATLS）是外傷處置的黃金準則：依據ABCDE的順序做初級評估與次級評估，適用於專業醫療人員，但相對的，需要高階的設備與檢查方才能完成；而外科創傷照護（Surgical trauma care）則是接續的開刀與術後細節，適用於外科醫師與其手術團隊，尤其多數外科醫師只熟悉特定器官的術式，對於外傷多重器官的手術較不熟。
2. 到院前創傷救命術 （Prehospital Trauma Life Support, PHTLS）
如同前段所述，外傷病患死亡集中在第一小時內，因此 R Adams Cowley提出黃金一小時的概念，若能在第一時間做出適當的處置便能有效降低死亡率，因此 Norman McSwain提出了到院前創傷救命術 （Prehospital Trauma Life Support, PHTLS），特別加強止血，以XABCDE的原則處理致命性問題，並減少現場滯留時間，適用於院前醫療救護的提供者。
3. 基本創傷救命術（Basic Traumatic Life Support, BTLS）
對於一般民眾，包含止血、固定、包紮、搬運的基本創傷救命術（Basic Traumatic Life Support, BTLS）能自助助人、銜接後續醫療，適用於所有非專業人士。
4. 戰術戰傷急救照護（Tactical Combat Casualty Care, TCCC）
戰場上的士兵無法輕易接受到民間的醫療救護，許多士兵在抵達醫院前便失去生命；近代戰爭史上，傷患死亡率大約都在5%以下，然而在索馬利亞的摩加迪休之戰中，精銳的美軍與當地的游擊隊、民兵交戰，傷患死亡率竟來到6.4%，因此戰術戰傷急救照護（Tactical Combat Casualty Care, TCCC）應運而生，其目標以達成軍事目的為優先，並希望在過程中減少傷亡，以MARCH PAWS準則第一線救治官兵，其下轄三個階段：敵火下救護（Care Under Fire）、戰術區醫療照護（Tactical Field Care）、戰術後送沿途照護（Tactical Evacuation Care），運作上建議搭配單兵攜行急救包（Improved First Aid Kit, IFAK），其具有小、輕、功能多、快速取得等功能。目前國造IFAK僅供給國軍，外購IFAK又無通過衛福部核可，因此民間使用上有法規上的困難或得自行籌建模組化。
5. 戰術緊急傷患照護（Tactical Emergency Casualty Care, TECC）
在一般非典型武裝衝突，如內戰、恐怖攻擊、校園槍擊等，有時平民、救護技術員會招到波及，這時為兼顧在極度不安全的環境下（如TCCC之情境）作業，救護技術員仍需嘗試提供如PHTLS般的照護，故有人提出戰術緊急傷患照護（Tactical Emergency Casualty Care, TECC）：其下亦分為三個階段：熱區照護（Hot Zone Care）、暖區照護（Warm Zone Care）、冷區照護（Cold Zone Care）。TECC減少了在敵火下的曝露與現場滯留時間，對於近年一些針對緊急救護的惡意攻擊如double-tap attack更顯重要。
6. 延長現場照護（Prolonged field care, PFC）
戰爭中因任務改變或現實環境限制，傷患後送可能被延遲，超過TCCC或TECC能力範圍，此時不論救護員或單兵都會面對到延長現場照護（Prolonged field care, PFC）的需求，此時就必須考慮到資源的有限性與緊急程度。
四、台灣未來因應武裝衝突之挑戰與策略
1. 人員訓練
台灣救護技術員或醫護人員等第一線醫療救護人員是否需要TECC的訓練，目前仍有所爭論，畢竟原先設計的背景是非典型武裝衝突而不是戰爭，第一線醫療救護人員本不應進入戰場中，且絕大多數時候都是load and go，盡速將病人後送。儘管如此，平民傷患受困於戰場時有所聞，在伊拉克戰爭中，許多平民必須自力離開戰場前往民間醫院或國際人道救援團體設置的救護站。
因此，為解決這種困境，目前可考慮兩種方式，第一種是由軍方掩護第一線醫療救護人員並開拓一個暫時安全區，讓第一線醫療救護人員迅速將傷患救出並撤離，平時可考慮使第一線醫療救護人員與軍警協同訓練並演習，來互相合作；第二種則是仿效聯合國於摩蘇爾創建的平民創傷救治管道，軍方將平民傷患載至離前線外車程十分鐘內的穩定創傷集結點（Trauma stabilization points, TSPs）稍作救治，並於10~15分鐘內由第一線醫療救護人員將傷患後送至醫療站，或是其他國際人道救援組織等野戰醫院，最後再送往大型醫院，如此第一線醫療救護人員僅需於TSP待命，較為安全，民眾也無需自力前往，能更快取得醫療照護。然而在最糟糕的假定下，軍方於戰時分身乏術，無法營救或治療平民傷患，衛勤作業以受傷士兵優先，此時僅能考慮平民傷患自行撤離或由有TECC訓練的第一線醫療救護人員去援救。
2. 衛生醫療與緊急醫療救護系統的應變
隨著韌性國家計畫的確立，政府與民間組織需要針對武裝衝突的威脅，進行軟硬體的強化與應變計畫的規劃，同時不同型態的武裝攻擊，如巷戰、轟炸等，整備的方向也有所不同。
2.1.一般民眾
由於飛彈或火箭的攻擊，通常會有長短不一的預警時間，同時攻擊會有波次間隔，這段期間相關安全，除了爆炸，可能還會引發火災，或是建築物倒塌等危害，因此一般民眾除應熟悉防災知識、避難設施位置，並應學習BTLS等技術自救，平時多培訓義消、防災士，並利用類似全民守護者APP進行動員，支援被轟炸的災區，地方可徵召退休醫護、基層診所醫護人員進行民防編組，開設地方救護站、支援衛生所等；這部分的規劃與一般民眾的訓練可以參考美國社區緊急應變小組（Community Emergency Response Team, CERT）及內政防災士的訓練規劃。
2.2.到院前緊急救護
應考慮統一各縣市救護規定，方便戰時機動支援，備援物資也要能隨時機動、跟上救援隊伍，派遣中心應考慮建立備用指揮所（地下室、機動指揮所），避免戰時失去指揮，且救護車可考慮分散部屬至各處，一方面避免遭到一次毀滅性打擊而能量全失，另一方面分散部屬可有效減短至各處的反應時間。此外應提早啟動大量傷患應變機制，但要分級啟動，如此能適時支援不延遲，但也不會過度啟動、快速消耗防災能量，救護技術員在此也必須加強現場檢傷與指揮能力，方能於眾多傷患中辨識出需優先後送的病人，整合各方支援、志願者，避免現場混亂。高級救護技術員（EMT-P）受過許多專業訓練，也可考慮下放部分醫療措施權限，在醫療授權下，協助部分醫療工作，減緩後端醫療的負擔。
2.3.醫療機構
醫院端作為傷患最集中處，平時就必須強化建築體、玻璃、受彈面，並預備擴增地下室作為戰時病房，水電、網路、空調、衛生設施等醫院持續運作的重要關鍵基礎設施，也必須要事先盤點，預備替代方案，另外，考量到近年駭客針對醫院資訊系統的網路攻擊，網路安全及備援系統也應強化，甚至需考慮以單機、紙本作業等備案。衝突發生時，醫院的大量傷患應變也應更早啟動，然而戰時的應變還是可以依照全災害管理（All-hazard approach）的模式進行，只要再加入戰傷的特殊考量稍作修改；另須為維持戰時運作，規劃員工及其家屬之安置。由於戰傷病患超過半數皆為輕傷，為避免輕傷病患癱瘓醫院，可考慮分流至地方救護站或院前搭設方艙醫院做治療，僅中重傷病患能進入院內。醫療物資的存放必須分散，避免一次性損失，醫療人員應能互相流動支援，甚至部屬至中小型醫院，這樣即使大型醫院癱瘓後仍能維持醫療能量。
相較於轟炸，巷戰、登陸戰等危險性更高，且動態變化大，戰區內的平民、醫院等都應撤離，救護技術員若需前往救人，最好有軍方保護或有頭盔、防彈救護車等裝備，若需進入戰場，可能須熟悉TCCC或TECC及9段式傷患後送申請格式，方便與軍方合作。最後，醫院不僅需熟悉戰傷處置，更需另設心理創傷輔導專區，請相關專業人士將這些心理傷患分流，而骨科、一般外科、整形外科等重點科別，平時需登錄統計，戰時宜加強動員。
五、結語
呼應我國韌性國家發展計畫，面對可能之武裝衝突，整個衛生醫療系統的因應原則可以歸納為兩項：分散與彈性。
現代戰爭中大規模殺傷性武器促使分散式作戰策略的出現，醫療資源同樣也應盡量避免過度集中而遭到毀滅性打擊，量能全失。然而分散的資源必須能隨時調度、迅速集中於需要的地方，人員、單位可接受多項交叉訓練、培養多項能力，方便平戰轉換、靈活支援，這部分就需要彈性。如今國際協助與國防改革如火如荼，我國衛生醫療系統也應向各方取經，進行整備，方能支援前線將士、救助後方國民，達到上醫治國，協助打造更堅強的台灣。
作者：台大醫院黃俊翔、林鍵皓、周維國、鄭銘泰醫師
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