2023年10月29日晚間，在韓國首爾近郊梨泰院（Itaewon）舉辦的萬聖節派對活動，因為過度擁擠，人潮失控，發生大規模踩踏的意外，結果造成超過159人死亡、196人受傷的悲劇。事發的直接原因，來自於過多的人潮聚集在地理空間的陷阱：事故發生的窄巷是一個陡峭的斜坡，當時聚集了異常多的人群，超出空間可容納的數量，當突然有人摔倒後，人群就如同骨牌般從斜坡倒下來，接下來悲劇就發生了；然而除了上述的直接原因外，事後的調查集中在警方是否低估忽略了事前可能的警示，人力不足，以及現場救護的延遲等。
不過在認知這起意外事件時，除了上述調查的問題點外，這起事件還有幾個值得注意的地方，一是本質上這是個事先預知的大型活動，由商圈自主發起的，但實際上沒有明確的主辦單位，也就是事先沒有經過安全的規劃評估，也沒有人負責活動過程的管理；還有，舉辦的地點是個開放空間，沒有明顯的邊界，可能讓人低估了發生踩踏的風險，這些也是造成這起事故的間接原因。
大型活動（mass gathering）與一般大量傷病患事件（mass casualty incident），有一些本質上的不同，在緊急事件管理上，我們應該用不一樣的角度來去看待。
1. 大型活動本質上就是高風險
大型活動本質上就是高風險的活動，因為人群聚集本身就可能增加發生意外時影響的人數，而人群聚集也容易產生人與人之間行動上或是情緒上的相互影響，增加發生衝突的機會；另外大型活動往往是媒體、群眾注目的焦點，因此可能成為恐怖攻擊的目標，1972年慕尼黑夏季奧運、2013年波士頓馬拉松爆炸等，都是實際發生過的著名案例。因此大型活動在本質上就是個高風險的活動。
2. 大型活動具有可預期性
大型活動一般都可以知道時間、人數、地理範圍，以及可能潛在的危害，相較於其他突發的緊急事件，事先有機會進行緊急事件的管理程序，包含減災、整備等。如梨泰院這起事件，事發前我們就知道舉辦地點的地理特性，時間，以及活動性質，如果可以針對環境、動線與人流進行管控，甚至認知到因為發生在夜晚，又是夜店與餐廳區，那麼視線不佳、酒精等降低人自我保護與判斷能力等因素存在，就可能對於現場狀況有更高的警覺性，甚至降低介入的門檻，儘早進行管控，也許可以避免憾事發生。這幾年我們運用了許多減災整備的策略在台北跨年晚會附近的捷運站，例如人數管制，捷運站人流控制，降低月台過度擁擠的風險，還包括關閉入口、過站不停等應變措施。
3. 大型活動依照活動性質不同，健康風險也不同
大型活動的種類很多，例如宗教活動、運動賽事、音樂會、示威抗議、跨年活動等，都有不一樣的健康風險，過去也有許多經驗與資料可以參考，尤其每一年都常規舉辦的賽事經驗、宗教活動，也可以當作其他類似活動的參考。活動的主辦單位應根據不同活動性質以及過往的經驗進行減災與整備。例如馬拉松活動往往要考慮熱中暑的風險，示威抗議就要考慮暴力衝突的可能性等。類似梨泰院事件這樣的商圈派對活動，過往就有人潮過多、擁擠踩踏的經驗，同時也容易有酒醉失序、暴力衝突的風險，這些都應該可以事先預期與防範。
4. 事件前的風險管控
由於大型活動大都是可預期的，因此事前的風險控管是極為重要且有效的，這也是為什麼目前法規規定大型活動預計人數1000人以上者，必須要有事前的活動安全計畫，並向地方政府報備或申請許可。這些文書的內容，目前大部分主辦單位都依法辦理，向主管報備或申請，活動安全計畫也都有繳交或備查，然而計畫實質的內容與可行性卻大都缺乏確實地審視與評估，僅流於形式，導致可能的風險並未被發現，這一點是目前亟待克服之處。另一方面許可的主管機關也應盡到良善管理的責任，否則一旦出事，即使主要責任歸咎不在政府，但是事後的政治效益也不容小覷，例如1997年10月25日，台北市政府與台北文化基金會在基隆河舉辦破世界紀錄的「力拔山河」萬人拔河比賽，不幸造成斷臂事件，就產生相當大的政治波瀾；而梨泰院事件後，對於政府的責難也相當嚴重，甚至牽連到總統。
5. 可課責性
大型活動另一項特性，就是大部分都可以找到主辦單位，也因此可以有課責的對象，政府機關應監督這些主辦單位是否盡到安全管理的責任，如此才能在發生意外後，使受害者能夠得到追償。而梨泰院事件中，雖然商圈活動沒有主辦單位，但是仔細探究，這些活動還是有主要受益對象（發起這個活動，而得到好處的主要受益者），這些商圈的自治團體或是商家發起這些活動時，也應該要被賦予部分管理的責任。
6. 風險分擔
另一方面，即使有課責的對象，萬一發生意外時，龐大的健康損失與損害賠償，往往非主辦單位或是活動負責人可以承擔，例如在八仙大量燒傷事件中，活動負責人就無力償還大量燒傷治療所需之費用。因此目前大型活動的舉辦也被要求要投保公共意外責任險，透過責任的分擔，一方面降低活動負責人可能無力培償的困窘，導致受害者求償無門，另一方面也可以透過保險公司的風險分擔來增加活動的保障。在國外，部分國家對於保險的要求極為嚴格，賠償金額很高，因此保費也很高，相對的，可以使參與者了解活動之風險。此外，萬一發生意外，保險公司必須負擔龐大的賠償，甚至可能因此倒閉破產，因此保險公司對於大型活動的主辦單位會要求要有足夠的安全規劃與保障，介入其中的安全管理措施，否則就不賠償；透過保險公司的力量，也可促使活動更有保障。然而在台灣，雖然目前已有建議之保險的金額，但是賠償的金額可能不足，也因此保險公司大多缺乏足夠的誘因參與安全管理與品質的提升。此外，因為不是每件大型活動都有過往風險評估精算的數據，不見得有保險公司願意承做，或是僅給予過低的保障，這些都會使得風險分擔的效果打折。而梨泰院事件根本沒有主辦單位，事後的追償相當困難，一部分可能就必須仰賴政府的協助。
因為這些不同特性，在緊急應變管理上，我們也不能單純套用大量傷患的模式，而應該用符合大型活動的特性來進行管理，以降低其風險。
大型活動中，可能存在一些健康上的風險，我們列舉如下：
風險1. 踩踏
根據過去的研究，當每人活動空間低於0.1858平方公尺（2平方英呎）時，將產生人群推擠壓力之潛在危害，這樣的密度換算下來大約是每平方公尺5.38人。回顧梨泰院事件，發生最嚴重踩踏的巷子，在事故當下約有300人集中擠壓在21平方公尺的斜坡，大約是每平方公尺14.3人，遠遠超過上述的閾值，也因此導致如此嚴重的意外。目前根據大型群聚活動容留人數管制建議表，當每人活動空間為0.2787平方公尺（3平方英呎）時，也就是每平方公尺3.60人時，便容易出現人群非自主推擠及碰撞情形，此為避免出現公眾危害之臨界值。
踩踏的病生理效應為壓迫性窒息(Compression asphyxia)，所謂壓迫性窒息乃肇因於胸外環境的高壓，導致肺部潮氣容積受限，無法達到有效換氣，進一步惡化氧合作用，最終導致呼吸衰竭；此外胸外高壓也會導致胸內壓上升，靜脈回心血流減少，造成休克。
典型壓迫性窒息的傷病患，會出現masque ecchymotique或death mask的臨床表徵，這是因為回心血流因胸內壓過高而堆積在周邊的靜脈與微血管，最終導致破裂，而形成臉部與頸部間有一條明顯的界線。
另一個可能導致窒息的原因是smothering，因為過度擁擠，使得傷病患的口鼻被掩蓋住，呼吸道阻塞後，發生窒息。通常身高越矮的人，風險越高。
其他也可能因為姿勢、嘔吐或是創傷導致呼吸道阻塞。
風險2. 傳染性疾病流行，包含食物、飲水、衛生設施相關疾病
由於群眾聚集本身就會傳染病增加的機會，而大量人群聚集也大幅增加食物、飲水、衛生設施的需求，進而降低其供應品質，這些都會增加傳染病發生的機會。
風險3. 氣候相關疾病
夏天舉辦的活動需要特別注意高溫的影響，因為許多戶外的大型活動都會在夏天舉行，例如運動賽事、繞境、朝聖等等，一旦沒有注意到高溫的風險，就有可能造成大規模中暑。另外也曾經發生過大量凍死的案例，2021 中國甘肅越野馬拉松，就因氣溫突然降低，主辦單位事先沒有預估到，過程中又來不及應變，導致21 人凍死。
風險4. 建物倒塌、火災等公安意外
這些災害往往會因為大型活動舉辦時，聚集過多人潮，導致逃生與避難困難，或是人數超出原有預估的安全範圍，最後導致建築物結構一旦出問題，或是火災發生，就造成大量死傷。
風險5. 恐怖攻擊、暴力示威抗議等暴力事件
暴力示威抗議的活動與其他大型活動不同處，在於不一定會有主辦單位，也未必會有事前的緊急應變規劃與保險，且活動中發生衝突的風險很高，另外也可能因為活動導致的交通阻塞或管制，阻礙了傷病患送醫的道路，這些都會增加這類型活動的風險。在這類型的事件中，可能會面臨物理性（例如鈍挫傷、槍傷、爆炸傷、燒燙傷）、化學性（例如催淚瓦斯或化學攻擊）、甚至是輻射性（例如髒彈）的傷害，恐怖攻擊更會造成民眾心理的恐慌，這些都是這類活動中的健康風險。
風險6. 酒精與藥物濫用
過往在某些音樂會，或是戶外活動中，曾有傳出酒精與藥物濫用的情形，這部分不是大型活動必然發生的現象，不宜過度標籤化，但是實務上，由於這些物質可能會影響到人的避難、判斷能力，進而加劇緊急事件發生時應變的難度，因此如果可以避免，也應該事先提醒參與的群眾。
在了解了這些風險後，就可以根據這些風險，來考慮不同大型活動個別的脆弱度，並且進行緊急應變管理，讓這些活動更加安全。
黎泰院事件發生後，台灣媒體大都關注於緊急應變的過程，包含緊急救護系統介入的效率，如何進行現場急救，以及當下如何保護自己等議題，然而這些行動可能都是事倍功半，甚至徒勞無功，實際上，一旦踩踏開始發生，巨大的外力讓人真正能做的不多，因此真正需要著力的，應該是在事前的減災與整備，有系統地依照緊急事件管理的四個面向 – 減災、整備、應變、復原 – 來進行大型活動的分析與緊急應變管理。
1.減災與整備
1-1. 危害脆弱度分析
每個大型活動都有一定的特性與風險，利用危害脆弱度分析，可以有系統的評估各種可能危害的風險。簡單來說可以根據人、事、時、地、物這樣基本的架構來對大型活動進行簡單的描述，接著再根據實際的狀況，評估可能的災害包含自然危害(如颱風、熱浪、寒流、豪大雨)、人為危害(如火災、危害物質、交通意外、恐怖攻擊、踩踏)有哪些。例如，在台灣，夏天就需要評估下雨、颱風、高溫、高濕度等可能的氣候影響；牽涉到交通道路的活動，則需要注意交通意外，而密閉空間的活動就需要考慮火災。此外，活動本身的性質也要注意，過去類似活動發生過意外的案例都是可以參考的依據，例如國際足球賽事曾有發生暴動或是暴力衝突、燈會時發生過火災爆炸，這些就應該事先考慮進去。
接著再根據過往的經驗列出各種可能危害大約發生的機率，以及可能衝擊的嚴重度，將兩者乘起來，大致上就可了解各個危害對於活動可能的風險。將風險進行排序後，優先針對其中高風險危害進行管理，並找出其中可能的脆弱度加以改善。如果能在大型活動舉辦前，就看到風險與脆弱點，就越有機會早期介入。
1-2. 人流與容留人數管理
室內空間的大型活動，人流與容留人數的管理是最重要的關鍵，因為一旦事先沒有將動線管理好，或是人數沒有做適當的控制，接下來要任何應變行動可能於事無補，而像梨泰院事件這樣的半開放空間，也應該要針對地理環境進行調查，將其中可能的節點或是風險區域，事先進行管制，這樣才有機會預防災害的發生。常用的策略包括時間分流、節點管制、動線管制等：時間的分流可以藉由不同散場的時間來達成；節點管制是將某些出入口封閉，讓人流不至於交錯；動線管制則是限制本來雙向通行的通道，變成單向通行，避免混亂時發生踩踏。往年的跨年晚會透過節目的設計，由主辦單位安排大卡司在跨年倒數後接著表演，吸引部分人潮留下觀賞，以達到逐次離場及人員分流的效果，就是其中一項例子。
1-3. 醫療救護相關人力的設置
醫療救護相關人力的設置由於大型活動的性質不同，很難有一致的標準，過往曾有研究提出Mass-Gathering Medical Resource Matrix做為參考依據，然而實證上仍缺乏足夠的證據證明其效益。有專家建議，針對動態的活動，首先必須考慮醫療救護站設置的地點必須出入方便，使救護車或其他傷病患運輸工具可以到達，如果是固定路線的活動，應該要每5分鐘路程一個救護單位，而非固定路線活動則以Basic Life Support 4分鐘、Advanced Life Support 8分鐘作為設置的標準，如果可以，到達醫院的時間最好也可以規劃在30分鐘內。
1-4. 緊急應變的規劃
事前針對可能發生的緊急事件，應該要有緊急應變計畫，包含如何通報、啟動、動員現有的人員、可能的大量傷病患集結區的位置…等。大量傷病患集結區的位置最好要有容納很多人的空間，如果是夜間活動，最好要有足夠的光線，對外交通也應該要事先劃定後送動線。此外，外部資源的導入與介接也應該要事先規劃，包含消防局以及當地醫院或衛生機關。這一點可以參考美國波士頓馬拉松的規劃，在活動前，鄰近的醫院都與主辦單位有適當的溝通與演練，過程當中，也都有即時的資訊交換與溝通，如此才能在緊急事件發生時，馬上串起應變的每個節點。這一點在台灣並不被重視，大型活動的主辦單位不會事先與當地醫療院所簽署互助協定，或是事先溝通，往往僅倚賴原有的緊急醫療系統，萬一發生緊急狀況時，醫院很難事先準備，而緊急醫療救護系統在傷病患後送時，也容易發生後送資源分配不均的問題。
1-5. 監控與緊戒
梨泰院事件後，有許多專家提出，大型活動舉辦時的監控相當重要。這部分隨著科技的進步，其實已經有許多不同的工具與方法，包含無人機、手機訊號的監測，紅外線數據與社區影像分析等。然而這部分的困難點可能不在監控的方式與工具，而是在於誰應該負責，有主辦單位的活動也許還相對容易，室內空間也比較可行，但是沒有主辦單位的活動，就必須仰賴警察或消防機關，但這部分的權責歸屬，目前尚有待釐清。
1-6. 保險與損害賠償
如同前面所述，保險會是相當重要的關鍵。目前政府針對這些大型活動並未有強制的規定，保險公司也缺乏認知其中的風險，也無意介入其中安全的要求，未來還需要主管機關給予更明確的課責。
1-7. 演習
演習是測驗應變程序是否可行很重要的工具，目前大都流於形式，也缺乏外部單位的參與及回饋。法規上僅規定要落實醫療救護、滅火、緊急疏散等救援措施，並組織工作人員與演練，現在大多偏向技術面的說明與操作，缺乏系統運作面的測試，包含指揮系統、通報聯絡等，這些也是有待未來逐步加強的部分。
2. 應變
有關踩踏事件的自我保護，可參考美國疾病管制數與台灣急診醫學會的建議。大型活動萬一發生緊急事件時，活動單位可依照以下步驟進行應變，這些程序是應變初期的關鍵，應該寫在該活動的緊急應變計畫中。
步驟1. 辨識、通報、啟動
步驟2. 組織、工作分派
步驟3. 安全評估
步驟4. 疏散與緊急避難
步驟5. 檢傷分類
步驟6. 初步的醫療救護處置
步驟7. 與緊急醫療救護系統及緊急醫療系統交接與合作
步驟8. 協助現場應變
3. 復原
3-1. 心理衛生與補償
復原階段應考量工作人員與傷病患、參與者的心理支持與追蹤，即使是沒有受到直接身體傷害的人，也有可能在過程中產生心理創傷，需要後續社會心理衛生資源的持續協助。另外就是保險的求償與可能的政府補助。
3-2. 事件後檢討與總結報告(After-action report)
現階段所有大型活動都缺乏系統性的資料與分析，如果每個大型活動於活動結束後，不論是否發生重大意外事件，都可以撰寫事件後檢討與總結報告(After-action report)，由主管機關制定格式與蒐集項目，有系統的分析，並提出改進建議計畫（Improvement plan），這對於未來大型活動的安全管理與緊急事件管理有相當大的幫助，建議未來可以加入審核許可的考量要件當中。
黎泰院事件要預防，其實並不複雜，如果從大型活動緊急事件管理的角度，很容易可以利用危害脆弱度分析找到可能的風險，然後透過有系統的減災、整備、應變、復原程序，來減少事件本身的衝擊。現有的法規其實已經有相當完整的要求，也都在執行，只是如何能夠實質的審查，並給予主辦單位建議，才是最重要的，目前大部分的活動還是以主辦者的最大利益為考量，低估了安全的重要性，這部分還需要公部門、私部門、主辦單位一起來努力。
作者：
台大醫院 林自強、林鍵皓、劉鴻傑、鄭銘泰、周維國醫師
參考資料：
1. 石富元、江文莒。災難醫學。Ch. 20、37。2023、台灣急診醫學會。
2. University of Washington School of Public Health. Northwest Center for Public Health Practice: Mass Gatherings: Are You Prepared. Seattle, WA https://www.nwcphp.org/....../mass-gatherings-are-you......
3. Smith, W. P., Wessels, V., Naicker, D., Leuenberger, E., Fuhri, P., & Wallis, L. A. (2010). Development of a mass-gathering medical resource matrix for a developing world scenario. Prehospital and disaster medicine, 25(6), 547–552. https://doi.org/10.1017/s1049023x00008748
4. Boston Marathon Bombing, Boston, Mass., 2013.; Emergency management -- Massachusetts.; Public safety -- Massachusetts.
5. Sharma, A., McCloskey, B., Hui, D. S., Rambia, A., Zumla, A., Traore, T., Shafi, S., El-Kafrawy, S. A., Azhar, E. I., Zumla, A., & Rodriguez-Morales, A. J. (2023). Global mass gathering events and deaths due to crowd surge, stampedes, crush and physical injuries - Lessons from the Seoul Halloween and other disasters. Travel medicine and infectious disease, 52, 102524. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2022.102524
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