#武裝衝突與天然災害的差異
在討論有關武裝衝突相關的資訊前，有一點必須要先了解，武裝衝突與地震等天然災害，因為場景與想定並不相同，應變的策略與挑戰當然也會有所不同，因此我們在理解下述的資訊時，必須要先轉換到武裝衝突的場景與想定，有些在地震時過往可能會採行的策略，在武裝衝突的情境下可能並不適當，但這些策略在地震可能是非常有效的。舉例來說，地震時我們常會使用戶外的空間當作臨時避難場所，但是武裝衝突時，戶外環境非常危險，很容易遭到武器攻擊，因此常常會考慮使用地下室當作是避難場所，鮮少會在戶外設置臨時醫療站。如果未先理解兩類災難的不同特性，可能會無法理解為何在應變的策略上有相當大的差異，而產生誤解。
以下就武裝衝突或戰爭的背景假定進行說明：
一、衝擊的持續時間很長，且可能會持續加重，使資源消耗殆盡
地震對於社區最大的衝擊，可能就在地震發生的當下，有時候會有幾天的餘震，但影響程度與範圍會逐漸降低，進入到復原的階段。然而戰爭通常會持續數天、數周，甚至是數年，由於武裝衝突的進展，武器持續不斷的攻擊，導致社區復原工作很難快速的開展，原來社會運作的量能，包含衛生醫療系統，不僅沒有機會復原，更可能在一次又一次的攻擊下，逐漸消耗殆盡；醫院被攻擊後，很難立即修繕，醫事人員傷亡後，也很難快速補充，這些都會導致社區與衛生醫療的運作極為艱困。
二、創傷的負荷很高，且有很高的比例可能都是重大創傷，對手術的需求很大
相較於地震，過去的經驗顯示，重傷病患大約是在10-20%，或更低，雖然也會有死亡，但對於創傷手術的需求並不會持續產生。而武裝衝突中，重大創傷的比例很高，而且往往需要外科手術介入，才有機會存活，例如因為爆裂物導致的爆炸傷，就常有截肢、骨折、碎片穿刺傷、氣血胸等嚴重創傷，這些創傷在豐沛資源的情況下，也許都可以透過緊急手術而存活，但是在武裝衝突時，這些手術需求有時候可能很難被滿足，這可能受限於人力、空間、設備，也有可能受限於血品或其他物資等因素。同樣的，手術的品質、方法與目標，包含無菌技術等都可能會顯著下降。因此如何持續維持手術的量能，以及對於需要手術傷患的檢傷分類，會是衛生醫療系統一個很大的挑戰，但也是主要目標。
三、安全問題必須要被優先考量
武裝衝突的情境下，敵軍攻擊的形式與範圍可能相當廣泛，醫療機構雖然不見得是主要攻擊目標，但是因為地理位置、武器攻擊的偏差，都有可能會導致醫療機構受到損害，尤其是高樓層與戶外空間，可能會變得相當危險；而人員的轉送、物資的運補、醫療救護人員的院外援助也可能因為道路交通中斷或是武器攻擊，而更加危險、窒礙難行，尤其是將醫護人員、救護技術員派遣到戶外空間，都可能蒙受攻擊，因此需要審慎評估，畢竟這些專業人員的養成都需要一段漫長的時間，如何保存這些資源會是重要的考量。此外，醫療機構也可能成為敵軍滲透癱瘓的目標，萬一發生武裝衝突時，醫療機構如何保安，武器的管理與保存，也會是另外一個重要的議題。
四、孤立運作的需求很高
承上所述，因為道路交通、安全、物資匱乏或是武裝攻擊的因素，醫療機構在武裝衝突時，必須要認真面對孤立運作的問題，思考如何利用非常有限的資源，拯救最大多數的人；同時因為人力、物資以及基礎設施的供應可能會中斷，且因為攻擊可能是全面的，社區原有的物流系統一定也會被癱瘓，因此檢傷分類的概念，可能必須要延伸到各種資源的分配。
五、原有的緊急醫療救護系統與緊急醫療網可能不復存在
由於武裝衝突的影響，原有的緊急醫療救護系統與緊急醫療網可能無法運作：原本暢行在路上的救護車，可能無法如常在接收到求救後，就出勤救護，而即使接觸到病人，給予緊急處置後，可能也無法如常就近、快速的轉送病患至醫療院所，因為這些醫院可能都在攻擊中受損，無法如常運作；同樣的，緊急醫療網可能因為機構失效、交通中斷、人員損失等，而無法如常接收病人，緊急醫療網可能變得破碎而無法相互支援，必須面臨重整的問題。因此，衛生醫療系統的人員必須理解，當發生武裝衝突時，不再會有人通知你傷患要送來，不會有人分流，也不會因為醫院的等級而有傷患的篩選，大部分可能都是自行就醫，因此必須要隨時預做接受各種傷患的準備。
台灣的醫療機構對於天然災害大多已有相關的減災與整備措施，但是在考量武裝衝突時，需要從不同的角度來審視，不能完全套用天然災害的經驗。
#從2017拉斯維加斯槍擊事件來看醫院的緊急應變
2017年10月1日在美國內華達州拉斯維加斯發生的一起大規模槍擊事件。當時，一名男子在曼德勒灣度假村附近的音樂節現場開槍，導致58人死亡，超過800人受傷。這是美國歷史上最嚴重的大規模槍擊事件之一。槍手於事後自殺。
雖然這起事件不是武裝衝突，但是對於衛生醫療系統的挑戰，有其相似之處：一家醫院必須在一個晚上，收治超過兩百位傷患，處理超過200個槍傷傷口，同時在24小時內進行超過50台手術，而現場只有四位急診醫師、一位創傷科主治醫師及一位創傷科住院醫師。這樣的挑戰遠遠超過過往我們進行過的任何大量傷患演習或是實際事件，而當發生武裝衝突時，這些都是有可能發生在任何一家醫院。
從這個事件中，我們可以了解到一些重要的觀念：
1. 當武裝衝突發生時，首當其衝的不一定是醫學中心或是創傷中心，而是事件發生周圍的醫院，這對於地區醫院來說將會是很大的衝擊和挑戰，因為這些醫院可能並未預設會需要處理如此程度的傷患。
2. 緊急醫療救護系統在這個案例中初期基本上是癱瘓的，這點同樣在武裝衝突時可能會發生。緊急救護的派遣系統可能無法發揮作用，很多傷患可能會自行就醫，導致傷患缺少分流，可能使得大量傷患用入事件附近的醫院，而不再與醫院量能或分級相關。
3. Triage is critical：檢傷分類非常重要。由資深醫師進行檢傷，對於創傷病患的檢傷分類，以及決定手術的優先順序可能更有效率。切勿過分依賴原有的檢傷分類系統。
4. Destroy the choke points：傷患的流動及處置流程順暢很重要，盡可能的去了解並解決使病人無法得到確切治療（definitive care）的瓶頸，包含入口檢傷、電腦斷層、住院…等程序，千萬不要讓病人都壅塞於急診。事件應變中有一個情境很值得思考，就是如果傷病患是單純腦部槍傷，由於當晚沒有神經外科醫師在院、無法立即手術，於是這些傷患很快地就被轉入加護病房觀察，而非滯留在急診，才未導致進一步惡化壅塞。
5. 檢傷分類後直接把病人挪到其分類的區域進行處置。
6. 除了急救區外，對於可能於1小時內惡化至需要緊急手術或急救之病人，設立密切觀察區可能會有幫助，可以提供密切的觀察和妥善的處置。
7. 當呼吸器不足時，可將體型相似的兩人緊鄰排列，必要時可共用呼吸器；同樣的，監視儀器不足時，也可與緊鄰隔壁的傷患交替使用。
8. 儘量減少過多的文書紀錄。
9. 流程應為動態的，可依照當時的狀況（包含人力資源、空間、設備等）隨時調整。
10. 儘量把傷患移到有最多資源的地方。
11. 保持簡單（Keep it simple）。流程盡量簡化，只做最需要的處置。
12. 拳王Mike Tyson說過『Everyone has a plan until they get punched in the mouth.』。有時候事前雖然制定了許多的計畫，但是事實上，當事件發生時，還是需要重新審視與因應狀況調整計畫，才能夠正確的因應。
13. 演習很重要。即時無法有實兵演習，也可利用桌上模擬演習或是會議討論的形式來溝通討論應變流程。
總結來說，未來不論哪一個層級的醫療機構，如果要做武裝衝突的整備，以拉斯維加斯槍擊案作為情境來進行討論，使各個醫院都思考他們的做法，會是一個相當重要、且不政治敏感的方法。
#武裝衝突對醫院的影響與未來的因應
#武裝衝突對醫院的影響
在武裝衝突中，醫院經常成為敵方攻擊目標。醫院的安全性取決於它們的位置。如果一個醫院處於戰爭或攻擊熱點，即使有很好的防護也難以保證安全。尤其是位於市區、人口密集地區，或者靠近軍事基地、政府機構或其他重要地標的醫院更容易成為攻擊目標。
此外，台灣的醫院是高樓層的建築，這些建築容易成為攻擊對象。醫療空間在設計時，考慮的是人員流動、後勤供應、感染管制和火災逃生等因素，這些因素與建築的堅固性相衝突。醫院無法像堅固的碉堡一樣直接抵禦武力攻擊。對於醫院來說，武裝衝突所造成的破壞，如飛彈、轟炸、爆炸、槍擊等，並不是設計時所預期的災難。因此，沒有專門用於抵禦這些攻擊的醫院設計存在。
在武裝衝突時，一般醫療需求可能會下降，但創傷救護可能會增加醫療需求，成為主要挑戰。在有預警的情況下，醫院可能會暫停常規治療，提前出院傷患，但這不一定會增加空閒空間或人力，因為醫院可能受損且運作量減少。整體而言，醫療資源供需取決於當地的戰況。
醫院的運作順暢與否，不僅取決於硬體設施的保護，後勤供應和維護也同樣重要。即使建築設計能保障硬體環境，若缺乏醫療所需的氣體、水、電力、人力、藥品等，醫療服務可能受到困擾。在人力方面，要考慮醫療及非醫療人員。在武裝衝突爆時，可能會有各種原因導致人力短缺，比如人手不足、因為戰爭消息而缺席、受傷等，會使醫療工作更難進行。醫院內的工務、總務、行政、傳送、清潔等非醫療人力也會受到戰爭的影響，如何在預期人手減少的情況下繼續運作是一個重要問題。另外，缺乏藥品、器械、血液等物資，會導致重大手術無法進行。其他基礎設施，例如水、電，對於醫院的運作也非常重要，這些設施通常位於醫院主要建築外部，例如液氧、油槽、瓦斯加壓等，如果在武裝衝突中損壞，也會影響運作。
#台灣的醫院目前對於武裝衝突的整備
目前台灣的醫院安全措施較不完善，主要關注口角衝突和竊盜等小犯罪，對大型災害只關注火災和自然災害。對於醫院持續運作，僅考慮到基本的備援系統，如緊急發電機和資訊系統備援，對於物資、人力的備援較少著墨，特別是在長時間的運作時。
台灣的醫院一般被視為公共場所，因此出入口設計開放，一些重要基礎設施如氣體、水、電力可能缺乏有效的安全保護，甚至未進行管道間、機房、控制面板、控制閥的上鎖管制和錄影監控。這使得醫院在武裝衝突或戰爭中更容易受到攻擊和破壞，危及人員和環境安全。
目前台灣的醫院在建造時，都留有地下空間作為防空避難場所。這些空間通常被用作停車場，但也有些被非法佔用或改成臨床用途。但由於地下停車場的設計標準較低，不太符合醫療設施的安全需求，尤其對於需求更高的臨床單位，例如開刀房或加護病房。因此，地下停車場的空間通常只能當作緊急避難或臨時使用，不適合作為醫療用途。
＃未來台灣的醫院在因應武裝衝突上的建議：
1. 應把焦點放在充分利用現有的防空避難空間，而不是增加新的空間。醫院應停止對這些空間的違法佔用，並制定緊急改裝計劃。需要檢查這些空間，確保它們在緊急情況下能夠提供基本的醫療服務，例如電力、資訊、照明和給水供應。這樣的標準有助於評估整個社區的應變能力。
2. 強化所有醫療機構比僅專注於少數幾個更重要。在偏遠地區，承受的壓力較小，更容易做好防護，並提供更廣泛的服務。我們應該全面加強防護，而非僅集中資源在少數醫院，因為無法預測武力衝突可能發生的地點。
3. 在高風險地區的醫院，不論醫院的防護狀態，都需要提前準備好大規模疏散計劃。但因為戰爭情況時常變化，難以準確判斷哪些醫院需要多加防護，哪些不用。所以，通常國際上的做法是全面加強防護，視情況調整疏散計劃。
4. 應提升後勤供應和防護的標準，特別是對電、水、氣體等對醫院運作至關重要的供應。現有系統脆弱度較高，面對災害或損壞時容易受損。應規劃更好的應對措施，例如停電、停水和醫療氣體供應中斷時的應變措施。此外，也應加強對硬體設備的保護，同時配合相應的安全管制措施，如監控和警報系統，以應對可能的風險。
雖然台灣的醫院對於火災、地震、颱風等災害的減災和整備行之有年，也有實際應變的經驗，但武裝衝突的特殊性，讓我們需要從另一個角度去檢視其衝擊，並制定相應的因應策略。
參考資料：
3. Joint trauma system clinical practice guidelines – clinical pactice guidelines CPGs
4. Prolonged field care – prolongedfieldcare.org – improving far forward care
4. Journal of special operations medication – special operations medical journal – podcast
isomonline.org
作者：鄭若詩、盧冠廷、黃俊翔、陳雲昶、林鍵皓、周維國醫師（台大醫院、災難醫療救護訓練中心）
編輯：周維國醫師（台大醫院、台灣緊急應變管理協會）
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