醫院每年都投入不少時間與資源進行災害整備。
年度計畫訂了、教育訓練辦了、演習完成了，緊急應變計畫也修訂了。到了年底，還能整理出完整的成果報告，附上活動照片、簽到紀錄及統計數據。
看起來，一切都很順利。
但如果問一句：「經過這一年的努力，我們醫院究竟比去年更有能力應付災害了嗎？」
這個問題，恐怕比完成年度成果報告還難回答。
在組織管理中，有一種帶有諷刺意味的說法，稱為「四個不知道」：
- 做之前，不知道自己要做什麼。
- 做之中，不知道自己在做什麼。
- 做之後，不知道自己做了什麼。
- 最後，甚至不知道自己不知道。
乍看有點荒謬，但這四種情況，是否也可能出現在醫院的災害整備工作中？
一、做之前，不知道自己要做什麼：真正的風險在哪裡？
醫院規劃年度災害整備工作時，經常先考慮：
「今年法規要求做什麼？」
「評鑑需要準備哪些資料？」
「長官交辦了哪些工作？」
於是，演習、教育訓練及計畫修訂等年度工作，很快就安排好了。
這些工作當然有其必要性，但問題是：醫院是否真正了解自己面臨哪些災害風險，以及哪些脆弱度最需要改善？
例如，某醫院每年都辦理大量傷患演習，但真正嚴重的問題，可能是停電後無法維持關鍵醫療功能，或夜間發生火災時缺乏足夠人力協助病人疏散。
如果沒有先辨識風險與脆弱度，就直接依照法規要求或過往慣例安排工作，可能每年都很忙碌，卻始終沒有處理真正需要改善的問題。
改善方向：從風險出發，而不是從工作清單出發。
年度整備應先辨識醫院面臨的危害與風險，分析現有防護措施及應變能力的不足，設定改善目標，再決定需要哪些設備改善、計畫修訂、教育訓練或演習。
不是先決定今年要辦什麼演習，而是先確認需要改善什麼問題，再決定如何驗證。
二、做之中，不知道自己在做什麼：今年就照去年做？
醫院每年都要辦理災害演習。
對很多承辦人員而言，最方便的做法，就是拿出去年使用的演習腳本，修改日期與人員名單，其他內容大致照舊。
演習情境相同、事件發展相同，甚至參演人員應該說什麼、做什麼，都已經寫在腳本裡。
演習當天，大家按照腳本完成任務，活動順利結束。
但如果問：「這場演習究竟想驗證什麼能力？今年想改善哪些問題？」可能就不容易得到明確答案。
教育訓練也可能如此。
例如，許多醫院每年都安排員工到室外操作滅火器。這樣的訓練能讓員工熟悉基本操作，但如果火災真的發生在病房呢？
現場可能有無法自行移動的病人、正在使用氧氣的設備、濃煙，以及必須同時進行的通報、滅火與病人保護工作。
會在室外使用滅火器，不代表知道病房火災時，何時適合滅火、何時應停止滅火，以及如何兼顧病人安全。
問題不在於滅火器訓練本身，而是醫院可能把一項設備操作訓練，誤認為已經完成病房火災應變能力的整備。
改善方向：讓每項整備工作都有明確目的，並確認方法是否適當。
如果目的是熟悉滅火器操作，室外實作訓練就是合理的方法；但如果目的是提升病房火災應變能力，就需要更貼近實際工作環境的訓練與演練。
重複訓練並沒有錯，問題是我們是否知道為什麼要做，以及所採用的方法能否達成目的。
三、做之後，不知道自己做了什麼：成果報告很漂亮，然後呢？
到了年底，醫院通常都能提出完整的整備成果：
- 完成3場災害演習。
- 辦理10場教育訓練。
- 累計800人次參與訓練。
- 修訂5份緊急應變計畫。
這些都是具體、容易量化，也容易提出證據的工作成果。
但如果進一步詢問：
「員工是否真的具備預期的應變能力？」
「醫院原本的哪些脆弱度獲得改善？」
「哪些災害風險真正降低了？」
答案可能就不那麼明確。
這裡存在一個管理困境：容易量化的事情，不一定是最重要的事情；真正重要的事情，卻往往不容易量化。
演習場次、受訓人次容易統計，但醫院的災害應變能力，卻難以透過單一指標完整呈現。
當管理制度過度重視容易計算、容易拍照的成果時，整備工作就可能逐漸朝向「容易被呈現」，而不是「真正需要改善」的方向發展。
改善方向：從工作產出（Output），進一步確認實際成效（Outcome）。
不必強求所有整備成果都能換算成百分比，但至少應能回答：
原本存在什麼問題？採取了哪些改善措施？有什麼證據顯示問題獲得改善？
例如，演習發現夜間病人疏散時支援人員無法及時到位，醫院因此調整人力調度機制，再透過後續演練確認改善效果。
這樣的成果，比單純增加一場演習更有管理意義。
四、不知道自己不知道：最危險的，是以為自己已經準備好了
前三個不知道，至少還有機會透過工作檢討發現問題。
但第四個不知道更加棘手，因為醫院可能根本沒有察覺自己存在問題。
例如，醫院每年都進行危害脆弱度分析（HVA），填寫表格、計算分數，再依照結果列出哪些是高風險危害。
看起來有方法、有數據，也有完整的評估結果。
但如果危害挑選、評分邏輯或分析方法本身就有問題，這些分數真的能反映醫院面臨的風險嗎？
醫院可能連自己的HVA方法存在問題都不知道，反而因為有分數、有表格、有風險排序，就更加相信評估結果。
另一種常見的盲區，是把未經驗證的假設當成事實。
例如，醫院可能認為，只要制定了緊急應變計畫，員工自然就知道災害發生時該如何行動；只要完成教育訓練，參與人員就已經具備相關能力；只要演習順利，就代表應變程序沒有問題。
但這些推論真的成立嗎？
計畫存在，不代表員工知道如何執行；完成訓練，不代表具備實際操作能力；演習順利，也不代表計畫已經受到充分驗證。
真正的問題不只是這些假設可能錯誤，而是醫院可能從來沒有想過需要驗證它們。
這正是「不知道自己不知道」最危險的地方：當錯誤的假設被當成事實，醫院就可能對自己的災害整備能力產生不合理的信心。
改善方向：主動尋找盲點，而不是只確認既有工作已經完成。
醫院可以透過跨專業討論、外部專家檢視，以及針對既有假設設計的演習，重新檢查風險評估方法、應變計畫與實際應變能力。
更重要的是，應建立鼓勵發現問題的文化。
演習的價值不只是證明計畫可以執行，更在於發現尚未察覺的缺失。
五、跳脫「四個不知道」的整備循環
這四個不知道並非彼此獨立，而是可能相互影響，形成一個不斷重複的整備循環：
醫院依照法規與慣例安排工作，卻沒有充分辨識真正的風險；沿用熟悉的方法執行，卻沒有確認是否符合整備目標；最後以場次、人次及照片呈現成果，卻沒有評估實際成效，甚至因此相信醫院已經做好準備。
然後，下一年度又重新開始。
要跳脫這個循環，醫院可以在整備工作的不同階段，持續問自己四個問題：
做之前：我們真的知道需要改善哪些風險與脆弱度嗎？
做之中：現在採用的方法，真的能改善這些問題嗎？
做之後：除了工作紀錄，有什麼證據能證明問題已經改善？
面對未知：我們是否可能連自己的整備缺失都沒有察覺？
結語：做了很多，不代表真的準備好了
法規遵循、教育訓練、演習及計畫修訂都很重要，但它們是改善災害風險與應變能力的手段，而不是最終目的。
真正值得關心的，是醫院是否更加了解自己的風險、改善了哪些脆弱度，以及是否更有能力在災害發生時維持必要的醫療照護。
醫院災害整備最需要警惕的，不只是「不知道」，而是在不知道的情況下，卻以為自己已經知道。
最危險的，或許正是：「我們不知道，自己其實不知道如何應變災害。」
作者：周維國（台大醫院急診部主治醫師、ISO 31000 Risk Manager、台灣緊急應變管理協會常務理事）
每家醫院或機構面臨的風險與挑戰都不盡相同，因此沒有一套方法適用於所有組織。若您希望規劃符合機構需求的教育訓練、風險分析、桌上演習或韌性提升方案，歡迎與我們聯絡：
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參考資料：
1.
Rasmussen
J. Risk management in a dynamic society: A modelling problem. Saf Sci.
1997;27(2-3):183-213. doi:[10.1016/S0925-7535(97)00052-0](https://doi.org/10.1016/S0925-7535(97)00052-0)
2.
Donabedian
A. The quality of care: How can it be assessed? JAMA.
1988;260(12):1743-1748. doi:[10.1001/jama.1988.03410120089033](https://doi.org/10.1001/jama.1988.03410120089033)
3.
Vogus
TJ, Sutcliffe KM. The Safety Organizing Scale: Development and validation of a
behavioral measure of safety culture in hospital nursing units. Med Care.
2007;45(1):46-54. doi:[10.1097/01.mlr.0000244635.61178.7a](https://doi.org/10.1097/01.mlr.0000244635.61178.7a)
4.
Mahdi
SS, et al. Systematic review on the current state of disaster preparation
Simulation Exercises (SimEx). BMC Emerg Med. 2023;23:52.
doi:[10.1186/s12873-023-00824-8](https://doi.org/10.1186/s12873-023-00824-8)
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